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今天和大家聊聊病历应该怎么写。
前段时间，一个客户医院做一个常规的体检，然后客户想到自己的维生素D快吃完了，就请医生开两盒。可当客户拿到处方单的时候，却发现了一个问题，医生在“诊断”一栏中写着“佝偻病”。
这到底是怎么一回事？客户于是找医生询问，医生解释道，因为电脑系统里没有“预防佝偻病”这么一个选项，所以只能选择了“佝偻病”。
处方甚至病历上多写或少写几个字，你也许都不曾留意过。然而可能影响我们买保险。
奇葩的拒赔经历
01
“首次脱臼”写成“习惯性脱臼”
有一位网友，今年一月旅行途中意外摔倒，导致骨折、脱臼，住院治疗一共花费了2万多。在这之前她购买过一款意外险，包含意外医疗责任。于是出院后，她便向保险公司申请理赔，结果却收到了拒赔通知。
保险公司认为她是旧伤复发，属于既往症，因为住院病历上写的是“陈旧性习惯脱臼”。
她觉得特别冤，这是她第一次脱臼，何来“陈旧性”和“习惯”之说呢？然而就是病历上这莫名多出来的两个词，成了她理赔时最大的障碍。
02
病历写成“5年前有相似病史”
还有一位网友，买了某保险公司的一款医疗险。大约半年后，他突然觉得腰酸腿疼，医院先后做了CT与核磁共振，显示腰椎间盘突出，医生建议手术治疗。
犹豫不医院，医生同样建议手术，医院做了腰椎间盘突出微创手术。
出院后他向保险公司申请理赔，却遭到了拒赔。医院的门诊病历上，医生写的是“5年前有相似病史，伴足底麻木，院外CT，MRI”，据此，保险公司认为他5医院做了CT和核磁共振，属于既往症。
这位网友很是不服，因为所谓的“院外CT，MRI”指医院做的检查，并不是5年前做的，保险公司理解有误。
那么“5年前有相似病史”到底是怎么回事呢？
“就因为门诊时医生问我以前有没有过类似情况！我就说了句以前腰那里好像有酸胀过！问我几年前！我就说四五年前吧！没几天就好了！之后一直就没有症状过！难道几年前有过腰酸背痛也算是腰椎间盘突出症的既往史吗？”
03
一个字引发的保险拒赔案
年，李某购买了一款终身寿险，保额为3万元，投保时符合健康告知。年2月，李某因为肾病综合症住院抢救，期间已经神志不清、说话含糊，后经抢救无效身故。
随后，家属拿着病历和死亡证明去保险公司索赔，却被保险公司以投保时隐瞒病情为由拒赔，理赔陷入僵局。
保险公司拒赔的原因：根据病历描述，李某已经患有肾病综合征20多年，所以3年前投保的时候，根本就没有如实告知身体状况，属于带病投保，不符合理赔要求。
而李某的妻子并不认同“带病投保”的说法：李某是最近才确认患病，实际上是主治医生疏忽大意写错病历，把病人"患病20多天",写成”患病20多年“。
保险公司的评判标准
我们自己应该注意什么？
虽然病历是医生写的，但病历出错却并不都是医生的锅，有时候我们自己也要负上一部分责任。比如我们陈述病史时不够准确，又或者受情绪的影响夸大了病情，都可能会误导医生，导致病历与事实不符。
为了避免病历被写错，给大家总结了十点建议：
1、不自我诊断：
有的人身体不舒服就喜欢去网上搜，一看症状哪哪都像，再加上几分心理暗示，就觉得八九不离十就是某个病了，自己先给自己下了诊断，去看医生时就有了主观设定。
明明只是胸口疼，却告诉医生自己心绞痛；摔倒后头有点晕，就跟医生说脑震荡了。
由于缺乏专业的医学知识，我们的自我判断和对某些疾病的理解可能都是错误的，这些信息不仅没用，还会干扰医生的判断。
2、不用没有充分理解的词：
向医生描述病情症状时，尽量使用日常化的语言，不要使用一些自己没有充分理解的医学专用词汇，因为这些医学名词都有特定的含义，望文生义很容易引发误解。
比如说，咳嗽的时候痰里有一点血丝，就不要说“咯血”，后者一般是要咳出大量的血，根本不是一回事。
3、不刻意夸大病情：
医院专家门诊看过病的人，应该都有过候诊两小时，看病三分钟的体验。于是有一些老年朋友，为了引起医生的重视，能和医生多聊一会儿，就喜欢把自己的病情讲得夸张几分。
家里如果有老人去看病，最好提前和他们说清楚这么做的坏处。
4、不确定的问题不随便回答：
询问既往病史是医生的常规操作，但如果是你不确定的问题，不要随便给出答案。
比如上面腰椎间盘突出的那位网友，医生问他以前有没有过类似情况，他随口说了句四五年前腰那里好像有酸胀过，于是病历上就写了“5年前有相似病史”。
可事实上他四五年前只是腰酸了几天，可能就是劳动或运动后普通的腰酸背痛而已。
5、拿到病历后第一时间检查：
门诊病历是就诊结束就能拿到的，如果有问题可以立刻与医生沟通。医院的病历都是打印出来的，也不怕看不懂医生的神字迹了。
医院统一保管，只能在出院一两周后去病案室复印，不能第一时间拿到。医院都会让病人在其中的入院记录上签字确认病史，签字之前一定要认真阅读，确认无误再下笔。
若是家属代签字，也千万叮嘱好家属。
如果发现病历上有违背事实的地方，修改一定要趁早。
一是时间久了，很多问题容易说不清，尤其是等到出现理赔纠纷时。
二是病历一旦归档，原则上是不允许改动的，遇到特殊情况需要修改的，流程也非常繁琐，通常需要由主管医师向医务科申请，科主任签字，病案管理部门开放权限才能修改。
6、选医院：
这个规定来源于医疗保险合同中的统一要求。合同中一般会规定，被保险人在就诊时必须在境内合法的二级、医院就诊，才可以进行理赔。
7、提前告知配有商业保险：
首先告知医生，我们有商业保险，医生在写病历时就会非常注意措辞。有经验的医生，都会知道病例里面每一句话的分量。
8、避免出现“先天性”等词汇：
医生在填写病历前，注意一定要留意，不要让“先天性的”“原生的”“旧病复发”“长期患有”“N年前就有”“父母就有这病”等词汇出现在病历上。9、病历填写其他注意要点：由意外造成的，一定要医生将意外事由写进病历本。如果不是由第三方直接致伤，就不要写，由第三方造成的必须由第三方赔偿，保险公司不负责赔偿。
10、及时向保险公司报案：
如果不幸发生了意外或事故，医院的同时也要在第一时间给保险公司打电话，同时提前咨询好相