家庭儿科急诊医学
灿烂明天第3群年1月10-14日
群讨论组织者：王师尧医生医院吴秋静医生参与讨论者：冀连梅问药师创始人陈萌新成医院秦小医院医院石应医院咨询黎海芪教授，李廷玉教授
＊病例：
门诊3岁孩子吃了20粒维生素AD。家长没有把药放好。需要处理吗？
陈萌新医生：
20粒是维生素D,维生素A.,不会引起急性中*，维生素缺乏佝偻病一针下去30万维生素D。医院儿科秦小雁医生点评：维生素D3每天服用5万单位，连续6个月才会引起中*。所以孩子目前应该不会有不适。首先让家长不要惊慌和过分担忧。然后教育家长把自己的药柜设置好，药放在孩子不能随意就拿出来尝试的安全地方。3岁的孩子探索的精神和范围都大增，强调不要再发生类似事件是重点。最后让家长回家观察。
再则3岁孩子冬天应该还在服用维生素D3，如果一直在服用，让孩子20天不要服用维生素D3。维生素A的急性中*需要一次摄入30万单位才会引起。如果每天摄入5-10万单位，连续6个月，可以引起慢性中*。王师尧医生：
感谢秦老师。有关中*，发达国家有专门中*咨询部门，医生或药剂师急诊直接打电话咨询。国内不知道有没有。新加坡不补维生素DA,所以我只能查文献学习。一次过量服用维生素d，目前报道中最低剂量出问题的是一个印度的报道20个月大，口服了12万单位就出现了中*症状萎靡和拒食.
维生素A报道是最低5万单位（油性底的，oilbased）引发了颅内压升高囟门突起，另外一例是10万单位到了头痛发烧消化道症状。所以此病例这个剂量不至于造成中*症状。我会建议适当时候测血维生素D和维生素A，还有血钙水平，知道等多久可以再补。这个没有查到指南。我就凭经验分析，一次服了20天的量，并不是20天才能代谢掉，所以我个人建议停2周AD，2周后去查血生化做下一步指导。维生素A油性配方要比其他配方更安全些，国内一般都是油性制剂吧。所以根据文献，我的建议如上。秦老师说的家庭教育非常重要，还要注意是否有投*的可能性。秦小雁医生:
我临床没有遇见过一例中*的。观念都是书上的。你这一说有个案报道今后还是要调整一下认识。再就是关于事后让孩子测维生素AD和血钙。非常好，更加谨慎一些。医院能测25羟D的单位少，还有一个静脉采血的问题，一般需要医院。医院往往人满为患，这样一来二去的即容易增加家长的心理负担和经济负担，也增加了孩子发生感染疾病的风险，那样的话，家长心里会更加崩溃的。所以我一般会选择让家长观察等待而不去检查。还有参考以前给孩子肌注15万或者30万单位的维生素D，一次储备足量，让它慢慢发挥作用。所以才建议20天不要服用维生素D的。王师尧医生：
对。如果过量严重，需要立刻测，尤其是极高血钙，可致命的。停多少天药，20天没问题的，不过是没有证据支持有指南就按指南走，安全快速。没指南那就得自己查。当临床大夫有意思之处就在于此了，解决临床实际问题，快且直接。冀连梅老师：
看了对话，没有明确孩子用的AD配比是多少，按照里面提到的维生素A吃了4万单位，如果是较常见的A:D，VAIU+VDIU，20粒的话，VA已经超过摄入上限。不过，4万单位VA不至于导致中*，儿童单次摄入超过30万单位会急性中*.群里王师尧医生说的对。VD的剂量估算有1.4万单位，也不至于导致急性中*，出现血钙轻微升高的可能性有，但是不至于出现严重的高钙血症，最多是血钙在正常上线附近。基本同意王师尧和秦小雁两位医生的观点。
建议：1.继续居家观察孩子反应，如果出现严重的恶心呕吐、厌食以及头痛头晕的反应，建议再就诊；2.如果实在不放心孩子，可以就诊复查一下血清视*醇水平，判断是否达到中*标准，可以同时查血钙和肝功能。石应珊：
找资料，并不多。
检测：
A-血清视*醇；
维生素D-25OHD及血清钙;
单位无法检测25OHD时，高钙血症同时存在PTH抑制支持维生素D中*的诊断；PTH无法检测，高钙血症及服用过量维生素D可以考虑中*的可能（中儿李廷玉教授的讲座）
处理：停服维生素AD相关制剂，监测临床及生化，根据出现的症状对症。维生素D中*时停用维生素D的时间没有特别的报道，同意大家的意见。
如果过量严重,
有检测手段，应该以维生素D25OHD及血清钙为准。
没有检测手段，可以考虑监测血清钙。冀连梅老师：
对于特殊情况比如儿童的干眼症，单次可以使用到5万单位的维生素A，
所以4万单位导致中*的可能性不高，如果没什么症状，医院复查视*醇和25羟维生素D。
建议停用孩子误服的AD至少两周，确保充分代谢，维生素A基本就可以代谢完了。维生素D的高水平也就维持72小时左右，所以不用太担心。石应珊：
冀老师，从药物代谢分析太好了，学习了。王师尧：
感谢各位老师和同学参与讨论。最后的结论固然重要，因为切实帮到了实际病人，而更重要的是学习处理问题的方式方法。
目前网络资讯发达，基本的去查uptodate，uptodate上查不到现成的，我们就要各处查找相关文献进而得到可靠结论，讨论是集大家的智慧和信息在一起，可以缩短自己查找结论的时间，感谢大家的参与和互动，加油各位。
中国儿童医疗之家宗旨
集汇中美医疗的精粹，借鉴美国儿童医疗之家的经验，适合中国儿童家庭和基层医生的需求，致力于推广基层医生儿科儿保一体化培训(儿科学基础知识及技能;儿科常见病症诊疗思路;中美儿童保健体系流程;全人儿童家庭医疗管理),为中国儿童和家庭提供最新的与国际接轨的具有偱证医学依据的医疗服务，让众多的基层医生崛起，缓解中国儿科医生荒的状况,增强中国儿童和家庭的健康保健。
中国儿童医疗之家（网站