维生素D缺乏的诊断危害和防治一 [复制链接]

在美国的超市里，人们可以方便地购买到各种不同浓度的维生素D（见下图）。由此可见，越来越多的美国普通百姓在服用维生素D。然而，在我们中国大陆，维生素D的重要性却没有被广泛得认识。其实除了帮助钙的吸收，维生素D还有预防癌症，自身免疫病，心血管疾病的等多种功能。很多人由于并不了解维生素D的功能，也没有采取措施补充，而处在维生素D缺乏的危险之中。笔者通过多年临床经验，阅读大量相关文献，翻译和整理了近期顶尖医学刊物上对维生素D的相关介绍，力求在客观严谨地同时用较为朴素的语言来解释和阐述生僻的专业用语。

什么是维生素D缺乏，不足，足够和中*？

维生素D缺乏是指化学分子25(OH)VD浓度低于20μg/L（参考自美国医学研究所IOM的推荐指南），而维生素D不足则被定义为25(OH)VD在21~29μg/L之间。30μg/L或更高水平被认为维生素D已足够。而当25(OH)VD血清水平高于μg/L可观察到维生素D中*。以上定义是在评估了全世界10亿人VD缺乏和不足的资料后采纳的。根据这些定义，美国、加拿大和欧洲估计有20~%住在社区的老年男女维生素D缺乏。全球儿童、青年和中年人同样有VD缺乏和不足的高风险。维生素D缺乏在澳大利亚、中东、印度、非洲和南美洲都常见。本文分三部分，将详细阐述维生素D缺乏导致的原因，缺乏带来的危害（第一讲）以及应对维生素D缺乏的措施（第二讲）。

一、维生素D缺乏的原因

很少有食品天然就含有或添加了维生素D(这里的“D”代表了D2和D3)的，维生素D2是由来自酵母的麦角固醇经紫外线照射而合成的，而维生素D3则是来自羊毛脂经紫外线照射而合成的。因此儿童和成人缺乏的风险尤高。尽管在阳光充足的地区，但若当皮肤大部分被遮住太阳，维生素D缺乏仍然十分常见。

天然含有维生素D的食物非常少，人体维生素D的主要来源是暴露于自然阳光由皮肤合成。因此，维生素D缺乏的主要原因就是日光暴露不足。涂抹防晒指数30的防晒霜能减少日光下合成维生素D超过95%。深色皮肤的人因皮色的天然防晒作用，至少需要暴露3~5倍于白人日晒时间才能满足维生素D的需要。

导致维生素D缺乏风险增加的其他原因还有：肥胖、脂肪吸收障碍综合征和腹腔镜胃绕道手术后（不能吸收足够的脂溶性维生素D）、肾病综合征（结合于蛋白的25(OH)VD经尿液丢失）、服用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药（诸如酮康唑）和艾滋病药物（这些药物促进25(OH)VD和1,25(OH)2VD的分解代谢）、慢性肉芽肿和某些淋巴瘤和原发性甲状旁腺功能亢进（从25(OH)VD到1,25(OH)2VD的代谢增强）。另外，有些基因突变导致的遗传性疾病（如维生素D-依赖佝偻病1~3型等）和获得性病变（如肿瘤-诱导的软骨病等）都会导致维生素D缺乏。

二、维生素D缺乏的危害

维生素D缺乏会导致钙、磷和骨代谢异常。若没有维生素D，只有10~15%的钙、大约60%的磷被吸收，膳食中钙磷在肠道吸收的减少导致甲状旁腺素（PTH）增高。这种继发性甲状旁腺功能亢进通过动员骨骼的钙以维持血清钙的正常水平，同时通过肾脏消耗大量的磷。

PTH介导的破骨活性增强使全身骨矿密度（BMD）降低，导致骨质减少和骨质疏松并增加骨折的风险。骨骼肌有维生素D受体且需要维生素D来发挥最大功能，维生素D缺乏会导致肌无力；受影响的儿童难以站立和行走，日后摇晃逐年增加并频繁摔倒，而且骨折的风险也增加了。

此外，维生素D缺乏还会赢下如下非骨骼组织：脑、前列腺、乳腺及大肠等。而且免疫细胞基本对维生素D的活性形式1,25(OH)2VD有反应1,25(OH)2VD直接或间接控制多个基因，其中包括负责调节细胞增殖、分化、凋亡和血管生成的基因；它减少无论正常细胞或是癌细胞的细胞增殖，并诱导它们的末其分化。一项实际应用就是使用1,25(OH)2VD3及其活性类似物治疗牛皮癣。

1,25(OH)2VD也是一种有效的免疫调节剂，它的生成增加导致了抗菌肽（cathelicidin，一种能够破坏结核分枝杆菌及其他感染因子的多肽）的合成。而当血清25(OH)VD水平下降到20μg/L（50nmol/L）以下时，单核细胞或巨噬细胞就不能启动这一先天免疫应答。1,25(OH)2VD还能抑制肾素合成、增加胰岛素生成、并增强心肌收缩力。因此，维生素D缺乏还与下列疾病有关：

1癌症

前瞻性和回顾性流行病学研究都表明，25(OH)VD水平低于20μg/L与结肠、前列腺和乳腺发生癌症的风险增加30~50％有关，且伴随这些癌症的死亡率也有所上升。而维生素D30μg/L可使癌症发生率降低70%。研究提示，若有细胞恶变，1,25(OH)2VD能诱导凋亡、阻止血管生成，由此降低了恶性细胞存活的潜能。

2自身免疫病、骨关节炎和糖尿病

生活于高纬度地区罹患1型糖尿病、多发性硬化和克罗恩（Crohn）病的风险增加。10岁以前都生活在纬度35度以下地区则多发性硬化的风险减少约50%。白人男女在大约24μg/L的基础上每增加25(OH)VD20μg/L可减小多发性硬化风险41%（优势比为0.59，95%置信区间为0.36~0.97;P值为0.04）。每天摄入IU以上维生素D的女性可降低发生多发性硬化的风险42%。在类风湿关节炎和骨关节炎中观察到类似情况。一些研究提示给儿童补充维生素D可减少1型糖尿病的发生，而这种风险在维生素D缺乏的儿童中约增加%。在妊娠期间增加维生素D摄入能减少子女产生胰岛细胞自身抗体的风险。研究发现维生素D缺乏增加了胰岛素抵抗、减少了胰岛素生成，且与代谢综合症相关。

3心血管疾病

生活于较高纬度地区的人发生高血压和心血管疾病的风险增加。在对高血压患者的研究中发现每周紫外线B照射三次连续3个月，其25(OH)VD水平大约增加%，且血压恢复正常（收缩压和舒张压均下降6mmHg）。维生素D缺乏与充血性心力衰竭及血液炎症因子（包括C反应蛋白和白介素-10）水平有关。

4精神分裂症和抑郁症

维生素D缺乏已被认为与精神分裂症和抑郁症的发病率增加相关。在宫内和早年维持足够的维生素D可以满足大脑维生素D受体转录活性，对于大脑发育和维持日后的智力活动将是重要的。

5对肺功能的影响及哮喘病

25-(OH)VD水平在35μg/L(87nmol/L)以上的男女1秒钟用力呼气量可增加ml。怀孕期维生素D缺乏的城市妇女，其子女患哮喘病的风险增加。

未完待续，下一期我们将会介绍如何应对维生素D的缺

参考文献

1．MichaelF.Holick,M.D.,Ph.D.VitaminDDeficiency,NEnglJMed7;:-81.

2.TheEndocrineSociety’sClinicalGuidelines:Evaluation,Treatment,andPreventionofVitaminDDeficiency/p>

AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline,JClinEndocrinolMetab,July,96(7)–

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